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Dra. Constanza Ralph Troncoso
Ginecóloga y Obstetra PUC
Residente especialidad derivada Ginecología pediátrica y de la adolescencia CEMERA, U. de Chile
Gholiof M, Adamson-De Luca E, Wessels JM. The female reproductive tract microbiotas, inflammation, and gynecological conditions. Front Reprod Health. 2022 Aug 9;4:963752. doi: 10.3389/frph.2022.963752. PMID: 36303679; PMCID: PMC9580710
Un reciente artículo publicado en la revista Frontiers in Reproductive Health realiza una muy buena y extensa revisión de la microbiota del aparato reproductivo femenino (ARF), los procesos inflamatorios y algunas condiciones ginecológicas que pueden verse afectadas.
La microbiota, también conocida como la flora humana, es un conjunto de bacterias o microorganismos vivos que colonizan un órgano y se adquiere desde el nacimiento. Las variaciones en el tiempo están determinadas por distintos factores tales como etnia, estilo de vida, dieta e inmunidad entre otros.
El ARF se describe como un complejo ecosistema donde interactúan componentes inmunológicos, células huéspedes, microrganismos y metabolitos. El ARF se divide en 2 porciones: superior conformado por endocérvix, útero, trompas de Falopio y ovarios e inferior representada por vagina y exocérvix.
La microbiota vaginal es bien conocida y comúnmente asociada con el predominio de los Lactobacillus. A diferencia de la microbiota intestinal, en la vagina para considerar que está “sana” debiera existir baja diversidad de bacterias. La dominancia de los Lactobacillusgenera un ambiente ácido con pH 2.8-4.2 evitando con esto el crecimiento de bacterias patógenas. Existen otros mecanismos de protección en la vagina y exocérvix, determinado por la especie de Lactobacillus presente.
Estudios longitudinales han descrito que la microbiota vaginal es estable y que unos de los factores más importantes en el cambio de ésta es el inicio de la pubertad con los cambios hormonales que esta conlleva. Es así que cambia de un ambiente predominantemente anaeróbico a uno dominado casi en su totalidad por Lactobacillus. A su vez, en la menopausia, vuelve al ambiente anaeróbico que existía antes del inicio de la pubertad. Por otro lado, otros mecanismos descritos en el cambio en la flora vaginal pueden ser el uso de antibióticos, actividad sexual, anticonceptivos, duchas vaginales y/o lubricantes.
En cuanto a la microbiota de la porción superior del ARF es algo que se ha ido identificando más recientemente. Antiguamente se pensaba que el útero era un órgano estéril. Sin embargo, se ha comprobado presencia de microorganismos específicos en útero, placenta, trompas de Falopio y ovarios.
La microbiota cervical tiene un rol importante en la prevención del cáncer cervicouterino. La microbiota uterina tiene abundancia de Lactobacillus, Gardenella, Prevotella y Bacteroides, existiendo un intercambio de Firmicutes y Actinobacteria con la microbiota vaginal. La microbiota endometrial tiene menos cantidad y más diversidad que la microbiota cervical y vaginal. En relación a las trompas de Falopio, existen menos estudios y se cree que pudiera haber predominancia de Lactobacillus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. y Pseudomonas spp.
La microbiota y las bacterias comensales en el ARF permiten modular los procesos inflamatorios e inmunológicos. Estas cumplen un rol en preservar la barrera epitelial antimicrobiana libre de patógenos y modular la respuesta inmunológica, activación de células T, CD4 y activación de la cadena pro o antinflamatoria según lo que se requiera.
Un desbalance en la microbiota podría originar una condición conocida como disbiosis. Existen trabajos recientes que describen que esto podría tener relación con problemas de fertilidad, endometriosis, inflamación crónica e incluso cáncer. La disbiosis vaginal se caracteriza por la pérdida de la dominancia de los Lactobacillus. Esto tendría más predisposición a infecciones vaginales como por ejemplo la vaginosis bacteriana. También se puede asociar a una alteración de la barrera epitelial, con mayor diversidad bacteriana, aumento de los niveles inflamatorios locales, citoquinas, menor inmunidad local y finalmente mayor predisposición a la presencia de infecciones de transmisión sexual, por ejemplo, VIH.
Disbiosis de la porción superior de ARF puede asociarse con inflamación crónica, endometritis y a largo plazo con problemas de fertilidad por alteración local en la cavidad uterina. Se ha descrito malos resultados de implantación en pacientes con menos predominio de Lactobacillus al estudiar grupos expuestos a técnicas de fertilización in vitro. Se describe que esto podría ser por mayor exposición a un ambiente más inflamatorio, dándole un rol protector a la presencia de Lactobacillus en la flora local.
En cuanto a endometriosis se ha descrito relación con la disbiosis intestinal y del ARF, existiendo distintos estudios que hacen referencia sobre esto. En comparación con pacientes sanas, mujeres con endometriosis en estadios avanzados mostraron prevalencia de Gardnerella, Shigella, Streptococcus, Escherichia y Ureaplasma en la microbiota cervical. En otro estudio se tomó muestra de lesiones endometriales donde se demostró baja presencia de Lactobacillus y un aumento de la presencia de Alishwanella, Enterococcus y Pseudomonas.
En relación con Virus Papiloma Humano y cáncer cervicouterino existen también muchos estudios que soportan la teoría que una microbiota polimicrobiana vaginal tendría mayor predisposición a la persistencia del virus en el ARF y mayor riesgo de cáncer cervicouterino. Se estudió pacientes con y sin cáncer cervicouterino y en el grupo con cáncer se vio menos presencia de Lactobacillus.
Por último, trabajos recientes buscan encontrar relación de la microbiota con riesgo de cáncer de ovario y/o de síndrome de ovario poliquístico. Hasta la fecha lo que más se ha demostrado es que una dominancia de Lactobacillus a nivel vaginal sería un factor protector del cáncer de ovario. La baja concentración de Lactobacillus tendría por efecto menor producción de lactato. También se ha observado menor diversidad en la microbiota del ovario afectado comparado con el tejido distal de la trompa de Falopio en pacientes sanas. En pacientes con síndrome de ovario poliquístico lo único descrito a la fecha sería presencia de microbiota polimicrobiana y aumento de factores proinflamatorios a nivel vaginal al compararlas con pacientes sin este síndrome.
Cabe destacar que aún faltan comprender muchos procesos y se necesitan más investigaciones para profundizar al respecto. Con todo lo anterior, uno de nuestros objetivos debiese ser agotar los mecanismos para restablecer y mantener una microbiota adecuada en el ARF, tendiendo siempre presente los mecanismos que pueden alterarla para así prevenir la disbiosis y también considerar una buena alternativa el uso de probióticos específicos para repoblar de Lactobacillus la microbiota del ARF.