World Health Organization (2023). Weekly Epidemiological Record, 2023, vol. 98, 07 [full issue]. https://apps.who.int/iris/handle/10665/366168
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Dra. Javiera Gaete Jara
Pediatra Universidad de Chile
Residente especialidad derivada Ginecología pediátrica y de la adolescencia CEMERA, U. de Chile
En un nuevo documento de posición publicado en diciembre 2022, la OMS ha actualizado sus recomendaciones para la vacuna contra el Virus Papiloma Humano (VPH). El objetivo principal del documento es optimizar la prevención del cáncer cervicouterino en el contexto de una disminución global en la cobertura de inmunización contra el VPH a nivel mundial. Entre 2019 y 2021, la cobertura de la primera dosis de la vacuna contra el VPH se redujo de un 25% a un 15%. Esto significa que, en comparación con 2019, el número de niñas que en 2021 no recibieron la vacuna contra el VPH aumentó en 3,5 millones. Se espera que la optimización del calendario de vacunación contra el VPH mejore el acceso a la vacuna, ofreciendo a los países la oportunidad de ampliar el número de niñas que pueden vacunarse.
Los documentos de posición sobre vacunas son redactados por la secretaría de la SAGE, que corresponde a un grupo de expertos en asesoramiento estratégico de la OMS. Antes de la finalización, los documentos de posición son revisados por un gran grupo de expertos externos en la materia y usuarios finales.
Dicho documento expone un programa alternativo de dosis única de vacunación contra el VPH, como alternativa off label al esquema tradicional de 2 dosis, en niñas y niños de 9 a 20 años. Esto ha generado controversia en algunas sociedades científicas sin existir aún un consenso al respecto.
No existe un tratamiento específico para el VPH por lo que la prevención a través de la vacunación cobra especial importancia. La primera vacuna contra HPV se autorizó en 2006. Actualmente hay 6 vacunas profilácticas autorizadas. Existen vacunas bivalentes, tetravalentes y nonavalentes. Todas contienen partículas similares a virus contra los tipos de HPV de alto riesgo 16 y 18. La vacuna nonavalente también contiene partículas similares a virus contra los tipos de VPH de alto riesgo 31, 33, 45, 52 y 58. Las vacunas tetravalentes y nonavalentes contienen partículas similares a virus para proteger contra las verrugas anogenitales relacionadas con los tipos 6 y 11.
Las vacunas contra VPH son altamente inmunogénicas. La respuesta serológica después de la vacunación es mucho más fuerte que la respuesta después de la infección natural, lo que proporciona a las personas una fuerte protección inmunológica a largo plazo.
Para argumentar este cambio en el esquema de vacunación a una dosis, hacen referencia a estudios que demuestran que la alta eficacia de la vacuna contra el VPH observada en los ensayos clínicos hasta la fecha ha impedido la identificación de un título mínimo de anticuerpos protectores, y no existe una correlación serológica conocida con la inmunidad. Los antígenos de partículas similares a virus pueden persistir durante años en los ganglios linfáticos y podrían ser responsables de la avidez observada después de la vacunación con una sola dosis
Los datos de los ensayos de inmunogenicidad, los análisis post-hoc de los ensayos de eficacia y los estudios observacionales posteriores a la obtención de la licencia en mujeres han demostrado que una dosis única de la vacuna contra el VPH es suficiente para provocar una respuesta inmunitaria que brinda una protección similar a la de un régimen de dosis múltiples contra la infección por VPH inicial y persistente.
Las revisiones sistemáticas han demostrado que la seropositividad entre los sujetos que recibieron una dosis no es inferior a la que se obtiene después de 2 o más dosis.
La infección por VPH16/18 fue rara en todos los receptores de la vacuna, independientemente del número de dosis recibidas. Se demostró que los anticuerpos HPV 16/18 persisten en niveles varias veces por encima de la infección natural durante un máximo de 11 años en todos los sujetos, incluidos los que recibieron una dosis única. Sin embargo, los títulos fueron más bajos entre los que recibieron una dosis que entre los que recibieron dos o tres dosis.
Hay datos adicionales disponibles de estudios de observación en poblaciones parcialmente vacunadas. Aunque los hallazgos están sujetos a sesgo de información y confusión, la mayoría de los estudios encontraron tasas muy altas de seropositividad para los genotipos de VPH de tipo vacuna, independientemente de la cantidad de dosis recibidas. Los datos sobre los resultados de la vacunación contra el VPH de dosis única entre los hombres son limitados.
Al finalizar el documento se resume la posición de la WHO en los siguientes puntos:
-La estrategia mundial de la OMS de 2020 para acelerar la eliminación del cáncer cervicouterino como problema de salud pública recomienda que las vacunas contra el VPH se incluyan en todos los programas nacionales de inmunización y que lleguen al 90% de todas las niñas a los 15 años para 2030. La prevención del cáncer de cuello uterino se logra mejor mediante la inmunización de las niñas antes de que sean sexualmente activas.
-Todas las vacunas contra el VPH bivalentes, cuadrivalentes y nonavalentes actualmente autorizadas tienen excelentes perfiles de seguridad y eficacia.
-Para la prevención del cáncer de cuello uterino, la población objetivo principal recomendada por la OMS para la vacunación contra el VPH son las niñas de 9 a 14 años antes de que sean sexualmente activas.
-La evidencia actual respalda la recomendación que se use un programa de 2 dosis en el grupo objetivo principal a partir de los 9 años de edad y para todos los grupos de mayor edad para los que se autorizan las vacunas contra el VPH. El intervalo mínimo entre la primera y la segunda dosis es de 6 meses. No existe un intervalo máximo recomendado entre las dosis. Un cronograma de 12 meses se sugiere por razones programáticas y de eficiencia, pero se pueden considerar intervalos más largos, de hasta 3 o 5 años, si son útiles desde la perspectiva del programa.
-Como alternativa, se puede usar un programa de dosis única en niñas y niños de 9 a 20 años. La evidencia actual sugiere que una dosis única tiene una eficacia y una duración de la protección comparables a las de un programa de 2 dosis y puede ofrecer ventajas del programa, ser más eficiente y asequible, y contribuir a mejorar la cobertura. Desde una perspectiva de salud pública, el uso de un programa de dosis única puede ofrecer beneficios sustanciales que superan el riesgo potencial de un nivel más bajo de protección si la eficacia disminuye con el tiempo, aunque no hay evidencia actual de esto.
-El documento de posición subraya la importancia de vacunar, con carácter prioritario, a las personas inmunodeprimidas, o a aquellas con VIH quienes deben recibir al menos dos dosis de la vacuna contra el VPH (intervalo mínimo de 6 meses) y, cuando sea posible, tres dosis.
Para finalizar y a modo de comentario para exponer las repercusiones de esta actualización, en marzo 2023, la Sociedad Europea de Ginecología Oncológica (1) publicó una declaración exponiendo que, si bien los datos actualmente disponibles sugieren que una dosis única de la vacuna contra el VPH puede ofrecer una buena protección contra la infección y la enfermedad asociada, los datos sobre los regímenes de dosis única son más heterogéneos, menos consistentes y deben interpretarse con cautela. Aunque los resultados de los ensayos indican una inmunogenicidad no inferior y una protección potencial contra la infección persistente con los tipos de VPH específicos, se esperan pruebas de no inferioridad con respecto a la enfermedad cervical preinvasiva y el cáncer invasivo. Faltan datos sobre el nivel y la duración de la protección, así como la protección en hombres o sujetos inmunocomprometidos. Concluyen que, en principio, una sola dosis de la vacuna contra el VPH es mejor que ninguna dosis. Hasta que los datos sobre la protección clínica no inferior de los regímenes de dosis única estén disponibles, la decisión sobre los regímenes de vacunación debe individualizarse según el entorno, la infraestructura y la economía de la salud en cada país y cualquier cambio debe monitorearse de cerca. Un régimen de dosis única puede ser particularmente relevante en países de bajos ingresos y/o países que aún no han iniciado un programa de vacunación contra el VPH de rutina debido a la falta de recursos.
Por el momento Chile no ha manifestado una opinión oficial al respecto, por lo que el esquema de vacunación autorizado considera 2 y 3 dosis para HPV. Posiblemente el aporte de nuevos estudios en curso ayudará a proporcionar evidencia para que el esquema de vacunación de 1 dosis de VPH sea aceptado de forma transversal.
Estudios a los que debemos estar atentos:
The ESCUDDO non-inferiority trial (se esperan resultados 2024/2025, NCT03180034)
PRIMAVERA HPV16/18 immunobridging trial (se esperan resultados 2023, NCT03728881).
The PRISMA study (se esperan resultados 2027, NCT05237947).
- Kamani MO, et al ESGO. Prevention Committee opinion: is a single dose of HPV vaccine good enough? Int J Gynecol Cancer. 2023 Apr 3;33(4):462-464. doi: 10.1136/ijgc-2023-004295. PMID: 36889817.