La anticoncepción hormonal (AH) usada desde la década de los 60 ha demostrado un beneficio extraordinario en la regulación y planificación de la natalidad en el mundo.
Como cualquier arsenal terapéutico en medicina, la AH presenta beneficios evidentes como la anticoncepción propiamente tal, pero también algunos efectos colaterales, veces deseados o incluso buscados y en otras oportunidades no deseados o adversos. Desde hace ya algunos años se sabe que todos los anticonceptivos hormonales orales aumentan el riesgo de cáncer de mama. En el trabajo publicado en diciembre del 2017 en el NEJM se obtuvieron algunas cifras que reafirman lo ya conocido. Comparado con mujeres que nunca han usado anticonceptivos hormonales, el riesgo relativo de las usuarias de cualquier anticonceptivo hormonal oral fue de 1.20 (o un 20% de incremento sobre el basal). El riesgo de cáncer de mama se incrementó con la duración de su uso, de un riesgo relativo del 1.09 ( 9% sobre el basal) con menos de 1 año de uso a un 1.38 (o un 38% sobre el basal) después de más de 10 años de uso. Este riesgo relativo parece permanecer elevado por al menos 5 años en aquellas que usaron anticonceptivos por más de 5 años. Sin embargo no se encontró un incremento de riesgo en mujeres que los usaron por menos de 5 años. Evidentemente todas estas cifras, se aplican a un grupo etario de mujeres en edad fértil, cuya prevalencia espontánea basal de cáncer de mama es muy baja. Los autores concluyen que esto se traduce en 1 caso extra de cáncer de mama por cada 7690 usuarias de AH por al menos 1 año. Este mismo trabajo además analiza lo qué sucede con Mirena y el cáncer de mama. Establece que para las usuarias de Mirena el riesgo relativo de cáncer de mama fue del 1,21 (o un 21% de incremento sobre el basal), lo cual no difiere significativamente de otros anticonceptivos que contienen exclusivamente levonorgestrel, o al menos es similar a lo publicado anteriormente para otros anticonceptivos.
Es muy importante comprender qué significa en estos estudios el riesgo relativo (expresado como porcentaje de aumento sobre el basal) y el riesgo absoluto para una paciente. Este es un tema que ha sido de larga discusión entre la importancia de la estadística (válida por cierto) y el criterio práctico del beneficio terapéutico. Para comprenderlo mejor, vamos a analizar qué sucede con otro efecto colateral de los anticonceptivos hormonales orales que contienen estrógenos (etinil-estradiol) y una progestina que inhibe el alza de LH y por lo tanto con efecto anovulatorio. Los anticonceptivos orales con etinil-estradiol (los cuales representan a la mayoría de ellos), en su metabolización hepática aumentan la producción de factores de coagulación incrementando por esta vía los riesgos de trombosis. Pero este riesgo es claramente un efecto muy poco prevalente (aunque no por eso menos grave) por lo que debe ponerse en la balanza ante cada usuaria si vale la pena su uso o no. ¿Cómo podemos decir esto? Para ello importa conocer las cifras de incidencia de trombosis con o sin el uso de anticonceptivos que contienen etinil-estradiol. Lo publicado en la literatura es que los anticonceptivos hormonales orales con etinil-estradiol aumentan el riesgo relativo de trombosis aproximadamente al doble (o en otras palabras, en un 50% sobre la basal). Pero si conocemos que la probabilidad de trombosis espontánea en mujeres de 20 años es de 1 en 100.000 en 1 año, entonces con anticonceptivos hormonales orales con etinil-estradiol será de 2 (el doble o un 50% de incremento) en 100.000 en un año, lo que sigue siendo extremadamente muy bajo. Así, entendemos que el aumento de la incidencia de un efecto colateral que espontáneamente sucede en forma muy poco frecuente, seguirá siendo muy poco frecuente aunque con el medicamento aumente en un 20% (como es el cáncer de mama) o 50 % (como lo observado en trombosis). En efecto, son muchas las mujeres en el mundo que usan anticonceptivos hormonales orales y aunque el incremento de trombosis sea al doble (50%), no vemos un montón de mujeres con trombosis circulando por el mundo por este motivo. Menos aún mujeres usarías de anticonceptivos que contengan levonorgestrel, el cual puede incrementar en un 20% la incidencia de cáncer de mama y que desarrollen cáncer de mama por usar anticonceptivos.
Algunos otros puntos importantes a destacar del trabajo de NEJM además son los siguientes. El mismo trabajo dice que tiene algunas limitaciones al establecer conclusiones y una de ellas es que el estudio es de cohorte y no es de tipo prospectivo u aleatorizado, lo cual limita o disminuye la posibilidad de sacar conclusiones verdaderas. No fue posible ajustar los datos por edad de menarquia, lactancia, consumo de alcohol o actividad física, todos factores que sí influyen de alguna manera en el riesgo de cáncer de mama.
El tema “Mirena y cáncer de mama” fue presentado en el último congreso de la International Society of Gynecological Endocrinology (ISGE) en Florencia – Italia en marzo 2018 y al parecer el incremento en el riesgo de cáncer de mama sería más evidente para aquellas usuarias de un segundo Mirena.
Sin duda, cuando se decide usar un anticonceptivo, debe ponerse en la balanza el principal beneficio de su uso ampliamente conocido como es la prevención de un embarazo no deseado. La misma publicación dice: “Este riesgo debe compararse con los beneficios importantes de los anticonceptivos hormonales, como la buena eficacia anticonceptiva y la reducción del riesgo de cáncer de ovario, endometrio y quizás colorrectal”
Endocrinología Ginecológica Clínica Las Condes
Referencia:“Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer”Lina S. Morch. New England Journal of Medicine, 2017.