Actualización de la Interpretación de Hallazgos Médicos en Niños con Sospecha de Agresión Sexual

Dra. Carolina Orellana, Ginecologa Infanto Juvenil, Perito en Sexología Forense, comenta el paper: ”Interpretation of Medical Findings in Suspected Child Sexual Abuse: An Update for 2018. J.A. Adams et al. / J Pediatr Adolesc Gynecol 31 225-31,2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29294380

Es ampliamente sabido que la mayoría de las víctimas abusadas sexualmente no tendrán signos de lesión genital o anal, especialmente cuando se examinan de forma no aguda. En los niños/as esto no es una excepción: 2,2% de niñas presentan hallazgos físicos diagnósticos en atención no aguda, mientras que entre las examinadas de forma aguda, la prevalencia de lesiones sólo es de un 21,4%.

En el año 2016 se publicaron las pautas para la evaluación médica en niños/as que podrían haber sufrido abuso sexual. Estas incluyeron una tabla que detalla un enfoque sugerido para interpretar los hallazgos como “normales”, “causado por otras condiciones médicas”, y “causadas por trauma o contacto sexual”. Además, son parte de la actual “Normativa de atención de victimas de delitos sexuales” en nuestro país.  Esta vez los autores realizaron una encuesta a proveedores de salud para determinar el nivel de acuerdo de aquellas pautas e incluyeron los últimos estudios en el tema.

I) Sobre la documentación del informe medico forense

1. El estándar de atención recomendado para niños con sospecha de abuso sexual incluye obtener y conservar imágenes de alta calidad de los hallazgos del examen médico, además de la documentación estándar de la evaluación médica. Esto puede ser a través de:

• fotografías o grabaciones de video con una cámara conectada a un colposcopio (para ampliación),
• cámara de 35 mm con un objetivo macro, o
• cámara / videocámara digital capaz de obtener imágenes de alta resolución con o sin ampliación.

2. Las grabaciones de video podrían documentar los hallazgos del examen con mayor claridad. Sin embargo, la documentación fotográfica de todos los exámenes permite la revisión periódica de los hallazgos por un profesional con experiencia en el campo.

II) Sobre infecciones de transmisión sexual

A pesar de que, en general, la prevalencia de infecciones de transmisión sexual (ITS) entre los niños y niñas examinados por posible abuso sexual es baja (6.7% para clamidia [CT] y 1.8% para Neisseria gonorrea [NG]), se sugiere que las pruebas de ITS en niños prepúberes se consideren cuando el niño o la niña:

1. Relata haber experimentado la penetración de la vagina o el ano
2. Relata que un extraño ha abusado de él o ella
3. Se sospecha que un agresor infectado con una ITS o con alto riesgo de estar infectado (usuarios de drogas intravenosas, hombres que tienen sexo con hombres o personas con múltiples encuentros sexuales) ha abusado de un niño
4. Tiene un hermano con una ITS  y viven en la misma casa
5. Tiene signos o síntomas de una ITS
6. Ha sido diagnosticado con una ITS

Para la toma de muestras, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ha determinado o recomienda que:

1. Para las niñas prepúberes, una muestra de hisopo vaginal o de orina para amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) de NG y CT puede reemplazar el cultivo vaginal para ambos organismos.
2. Cuando una muestra de orina o vaginal es positiva para NG o CT en un niño o niña prepúber en el que se sospecha abuso sexual, se deben considerar pruebas confirmatorias, como un segundo NAAT.
3. El cultivo de tricomonas es la prueba más sensible para este microorganismo.

Para otras ITSs, se recomienda:

III) Interpretación de hallazgos físicos

1. El único hallazgo que generó mayor discusión entre los autores de las pautas actualizadas, fue «una hendidura profunda en el borde posterior del himen». Aunque este hallazgo podría estar relacionado con un trauma anterior o un abuso sexual, los expertos no están de acuerdo con la importancia que debe asignarse con respecto a la denuncia de agresión sexual.

2. Se aclara que la diferencia entre término hendidura y transección, es que esta última es un defecto en el borde del himen posterior que «se extiende hacia o a través de la base del himen». Además, se simplifica la categorización de las hendiduras y aclara su importancia en función de la ubicación y la profundidad:

• No hay “consenso de expertos/hallazgos no concluyentes para el abuso” para las  hendiduras profundas entre las 3 y 9 según punteros del reloj.
• Las transecciones por debajo de las 3 y 9 según, se consideran hallazgos residuales causados por traumatismo y/o contacto sexual que son el resultado de laceraciones himenales agudas que cicatrizaron.
• Todas las hendiduras superficiales en cualquier punto del himen se consideran variantes normales. Al igual que las hendiduras de cualquier profundidad por encima de las 3 y las 9 en punto.

3. Siempre el relato del niño es lo más importante de una evaluación, ya sea que se encuentre presente un hallazgo físico o de laboratorio, o no.