Resumen de la evidencia.
Los riesgos asociados al embarazo adolescente hacen altamente recomendable diferir una gestación durante este periodo de la vida. Se sabe también que la adolescencia es un periodo crítico para la salud ósea, con la consiguiente relevancia en la calidad de vida de la mujer. Estos dos hitos hacen muy relevante compatibilizar una anticoncepción segura con una mantención de la salud ósea.
Es conocido el rol de las hormonas sexuales en el metabolismo óseo. El hipoestrogenismo es el principal responsable del deterioro en la mineralización ósea al ocurrir la menopausia. Asimismo, la progesterona tendría efectos beneficiosos: se ha observado un retardo en la ganancia de masa ósea en adolescentes con mayor proporción de ciclos anovulatorios, pese a estar normoestrogénicas. (1) (2).
Lo anteriormente descrito ha llevado a una preocupación respecto al uso de métodos anticonceptivos (MAC) anovulatorios, especialmente anticonceptivos combinados orales (ACO) de dosis bajas y progestágenos solos.
Los anticonceptivos hormonales combinados provocan una efectiva supresión ovárica, por lo que la suplementación exógena del componente estrogénico adquiere gran relevancia. Los trabajos son contradictorios: mientras algunos no han mostrado efectos deletéreos de los ACO con dosis muy bajas (20 mcg etinilestradiol o menos), otros sí han mostrado menor ganancia ósea en dichas usuarias al compararlas con grupo control o usuarias de compuestos con 30 mcg de etinilestradiol. Aún no hay estudios al respecto con ACO que contengan valerato de estradiol ni con MAC combinados no orales, por lo que no es factible pronuciarse con respecto a ellos.
Ante la evidencia disponible, parece razonable indicar compuestos orales con 30 mcg de etinilestradiol, reservando los compuestos de menor dosificación a usuarias que presenten intolerancia franca al comprimido inicialmente utilizado. El uso de anticonceptivos orales en sí mismo no ha demostrado ser un factor de riesgo para fracturas (3, 4).
Existen actualmente distintos anticonceptivos de progestágenos puros. Dada la diversidad en sus mecanismos de acción, conviene analizarlos en forma separada. Los comprimidos de progestágeno solo tienen un menor efecto supresor a nivel ovárico al compararlas con los ACO, por lo que permitirían algún grado de desarrollo folicular y, por tanto, producción de estrógenos endógenos. (5, 6). Similar efecto se ha observado con el uso de los implantes subdérmicos de etonogestrel y levonorgestrel (7).
Se ha visto un uso creciente de dispositivos intrauterinos (DIU) en adolescentes desde que se suprimió la restricción que permitía su uso sólo en multíparas. Los DIU no hormonales no tienen efecto anovulatorio, por lo que las usuarias se mantienen en su condición estrogénica basal. En cuanto a los DIU con levonorgestrel, durante su uso se observa una mayor actividad folicular que con cualquier otro método hormonal. Esto se condice con la preservación de la masa ósea en las usuarias de este método. Cabe destacar que estas observaciones han sido en adultas (8).
Especial reflexión merece el uso de medroxiprogesterona de depósito intramuscular (DMPA; Depo-prodasone 150 mg en Chile, Depo-provera a nivel internacional). Se trata de un fármaco que induce una gran supresión ovárica, con el consiguiente hipoestrogenismo. Distintas experiencias han mostrado un detrimento en la masa ósea durante el uso de este método, habiendo discordancias en cuanto a su progresión: algunos trabajos han mostrado que la pérdida es mayor durante el primer año y luego se estabiliza, otros han mostrado una pérdida lineal durante los primeros años de uso. En seguimientos posteriores se ha visto una recuperación tras la suspensión (9, 10). Lo descrito llevó a FDA (Food and Drug Administration, Estados Unidos) a limitar su uso a un periodo máximo de dos años, reconociendo que los riesgos eran potenciales (11). Esto provocó que diversos organismos (ente ellos el ACOG) y reconocidos autores (Drs. Cromer, Kaunitz y Grimes, entre otros) se manifestaran en contra de dicha advertencia, por cuanto se sacrificaban beneficios probados de una anticoncepción segura en pos riesgos potenciales: en estricto rigor, el peak de masa ósea en la adolescencia y el riesgo de fracturas a futuro no ha sido evaluado en forma prospectiva (5).
Dentro de las adolescentes existe un grupo de especial interés: las pacientes con trastorno de conducta alimentaria. Tradicionalmente se les ha indicado anticonceptivos combinados, con el objetivo -entre otros- de proteger el hueso. A la luz de la evidencia, esta conducta no parece recomendable, dado que no se ha demostrado una protección ósea al utilizar MAC combinados, independiente de la dosis (12). Esto se ha atribuido a las múltiples causas del detrimento a la salud ósea en estas pacientes, entre las que podemos mencionar la restricción calórica en sí misma y los fenómenos endocrinos relacionados a ésta (13, 14). Sí ha mostrado beneficios la suplementación transdérmica de estradiol en dosis equivalentes a terapia hormonal de la menopausia, lo que sobrepasa los objetivos de la presente revisión (15).
A modo de conclusión, se debe partir reconociendo la limitación de la evidencia disponible: no existen seguimientos a largo plazo, muchos estudios mezclan distintos tipos de MAC y poblaciones no comparables en cuanto a factores de riesgo de osteoporosis. En su última revisión al respecto, la Cochrane Library refirió que no se podía concluir sobre la relación entre el uso de anticoncepción y el riesgo de fracturas (16).
La recomendación actual de la ACOG y la Asociación Americana de Pediatría es preconizar el uso de anticonceptivos reversibles de larga duración en adolescentes. Este grupo de MAC conocido como LARC (Long Acting Reversible Contraception) contempla los DIU hormonales y no hormonales y los implantes subdérmicos. Esta recomendación se basa en su alta efectividad y tasas de continuidad, y a la nula dependencia de la usuaria para lograr su efecto adecuado (17, 18).
La osteoporosis es una patología multifactorial en que hay otras variables de probada mayor injerencia que la anticoncepción: 60-80% del riesgo se explicaría por genética, y los factores modificables más fuertemente relacionados a la salud ósea son el consumo de calcio y el ejercicio físico. La consejería al respecto debe hacerse al atender a cualquier adolescente. Los riesgos deben advertirse y es la usuaria quien debe decidir en base a ellos; de momento el riesgo de osteoporosis no constituye una contraindicación formal para la prescripción de ningún MAC en particular.
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