{"id":695,"date":"2019-03-25T15:56:30","date_gmt":"2019-03-25T18:56:30","guid":{"rendered":"https:\/\/sogia.cl\/web\/?p=695"},"modified":"2019-04-18T15:57:20","modified_gmt":"2019-04-18T19:57:20","slug":"es-el-uso-de-anticonceptivos-hormonales-un-factor-de-riesgo-de-osteoporosis-en-adolescentes-o-depende-del-tipo-de-anticonceptivo-utilizado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/sogia.cl\/web\/es-el-uso-de-anticonceptivos-hormonales-un-factor-de-riesgo-de-osteoporosis-en-adolescentes-o-depende-del-tipo-de-anticonceptivo-utilizado\/","title":{"rendered":"\u00bfEs el uso de anticonceptivos hormonales un factor de riesgo de osteoporosis en adolescentes, o depende del tipo de anticonceptivo utilizado?"},"content":{"rendered":"

Resumen de la evidencia.<\/strong><\/p>\n

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Los riesgos asociados al embarazo adolescente hacen altamente recomendable diferir una gestaci\u00f3n durante este periodo de la vida. Se sabe tambi\u00e9n que la adolescencia es un periodo cr\u00edtico para la salud \u00f3sea, con la consiguiente relevancia en la calidad de vida de la mujer. Estos dos hitos hacen muy relevante compatibilizar una anticoncepci\u00f3n segura con una mantenci\u00f3n de la salud \u00f3sea.<\/p>\n

Es conocido el rol de las hormonas sexuales en el metabolismo \u00f3seo. El hipoestrogenismo es el principal responsable del deterioro en la mineralizaci\u00f3n \u00f3sea al ocurrir la menopausia. Asimismo, la progesterona tendr\u00eda efectos beneficiosos: se ha observado un retardo en la ganancia de masa \u00f3sea en adolescentes con mayor proporci\u00f3n de ciclos anovulatorios, pese a estar normoestrog\u00e9nicas. (1) (2).<\/p>\n

Lo anteriormente descrito ha llevado a una preocupaci\u00f3n respecto al uso de m\u00e9todos anticonceptivos (MAC) anovulatorios, especialmente anticonceptivos combinados orales (ACO) de dosis bajas y progest\u00e1genos solos.<\/p>\n

Los anticonceptivos hormonales combinados provocan una efectiva supresi\u00f3n ov\u00e1rica, por lo que la suplementaci\u00f3n ex\u00f3gena del componente estrog\u00e9nico adquiere gran relevancia. Los trabajos son contradictorios: mientras algunos no han mostrado efectos delet\u00e9reos de los ACO con dosis muy bajas (20 mcg etinilestradiol o menos), otros s\u00ed han mostrado menor ganancia \u00f3sea en dichas usuarias al compararlas con grupo control o usuarias de compuestos con 30 mcg de etinilestradiol. A\u00fan no hay estudios al respecto con ACO que contengan valerato de estradiol ni con MAC combinados no orales, por lo que no es factible pronuciarse con respecto a ellos.<\/p>\n

Ante la evidencia disponible, parece razonable indicar compuestos orales con 30 mcg de etinilestradiol, reservando los compuestos de menor dosificaci\u00f3n a usuarias que presenten intolerancia franca al comprimido inicialmente utilizado. El uso de anticonceptivos orales en s\u00ed mismo no ha demostrado ser un factor de riesgo para fracturas (3, 4).<\/p>\n

Existen actualmente distintos anticonceptivos de progest\u00e1genos puros. Dada la diversidad en sus mecanismos de acci\u00f3n, conviene analizarlos en forma separada. Los comprimidos de progest\u00e1geno solo tienen un menor efecto supresor a nivel ov\u00e1rico al compararlas con los ACO, por lo que permitir\u00edan alg\u00fan grado de desarrollo folicular y, por tanto, producci\u00f3n de estr\u00f3genos end\u00f3genos. (5, 6). Similar efecto se ha observado con el uso de los implantes subd\u00e9rmicos de etonogestrel y levonorgestrel (7).<\/p>\n

Se ha visto un uso creciente de dispositivos intrauterinos (DIU) en adolescentes desde que se suprimi\u00f3 la restricci\u00f3n que permit\u00eda su uso s\u00f3lo en mult\u00edparas. Los DIU no hormonales no tienen efecto anovulatorio, por lo que las usuarias se mantienen en su condici\u00f3n estrog\u00e9nica basal. En cuanto a los DIU con levonorgestrel, durante su uso se observa una mayor actividad folicular que con cualquier otro m\u00e9todo hormonal. Esto se condice con la preservaci\u00f3n de la masa \u00f3sea en las usuarias de este m\u00e9todo. Cabe destacar que estas observaciones han sido en adultas (8).<\/p>\n

Especial reflexi\u00f3n merece el uso de medroxiprogesterona de dep\u00f3sito intramuscular (DMPA; Depo-prodasone 150 mg en Chile, Depo-provera a nivel internacional). Se trata de un f\u00e1rmaco que induce una gran supresi\u00f3n ov\u00e1rica, con el consiguiente hipoestrogenismo. Distintas experiencias han mostrado un detrimento en la masa \u00f3sea durante el uso de este m\u00e9todo, habiendo discordancias en cuanto a su progresi\u00f3n: algunos trabajos han mostrado que la p\u00e9rdida es mayor durante el primer a\u00f1o y luego se estabiliza, otros han mostrado una p\u00e9rdida lineal durante los primeros a\u00f1os de uso. En seguimientos posteriores se ha visto una recuperaci\u00f3n tras la suspensi\u00f3n (9, 10). Lo descrito llev\u00f3 a FDA (Food and Drug Administration, Estados Unidos) a limitar su uso a un periodo m\u00e1ximo de dos a\u00f1os, reconociendo que los riesgos eran potenciales (11). Esto provoc\u00f3 que diversos organismos (ente ellos el ACOG) y reconocidos autores (Drs. Cromer, Kaunitz y Grimes, entre otros) se manifestaran en contra de dicha advertencia, por cuanto se sacrificaban beneficios probados de una anticoncepci\u00f3n segura en pos riesgos potenciales: en estricto rigor, el peak de masa \u00f3sea en la adolescencia y el riesgo de fracturas a futuro no ha sido evaluado en forma prospectiva (5).<\/p>\n

Dentro de las adolescentes existe un grupo de especial inter\u00e9s: las pacientes con trastorno de conducta alimentaria. Tradicionalmente se les ha indicado anticonceptivos combinados, con el objetivo -entre otros- de proteger el hueso. A la luz de la evidencia, esta conducta no parece recomendable, dado que no se ha demostrado una protecci\u00f3n \u00f3sea al utilizar MAC combinados, independiente de la dosis (12). Esto se ha atribuido a las m\u00faltiples causas del detrimento a la salud \u00f3sea en estas pacientes, entre las que podemos mencionar la restricci\u00f3n cal\u00f3rica en s\u00ed misma y los fen\u00f3menos endocrinos relacionados a \u00e9sta (13, 14). S\u00ed ha mostrado beneficios la suplementaci\u00f3n transd\u00e9rmica de estradiol en dosis equivalentes a terapia hormonal de la menopausia, lo que sobrepasa los objetivos de la presente revisi\u00f3n (15).<\/p>\n

A modo de conclusi\u00f3n, se debe partir reconociendo la limitaci\u00f3n de la evidencia disponible: no existen seguimientos a largo plazo, muchos estudios mezclan distintos tipos de MAC y poblaciones no comparables en cuanto a factores de riesgo de osteoporosis. En su \u00faltima revisi\u00f3n al respecto, la Cochrane Library refiri\u00f3 que no se pod\u00eda concluir sobre la relaci\u00f3n entre el uso de anticoncepci\u00f3n y el riesgo de fracturas (16).
\nLa recomendaci\u00f3n actual de la ACOG y la Asociaci\u00f3n Americana de Pediatr\u00eda es preconizar el uso de anticonceptivos reversibles de larga duraci\u00f3n en adolescentes. Este grupo de MAC conocido como LARC (Long Acting Reversible Contraception) contempla los DIU hormonales y no hormonales y los implantes subd\u00e9rmicos. Esta recomendaci\u00f3n se basa en su alta efectividad y tasas de continuidad, y a la nula dependencia de la usuaria para lograr su efecto adecuado (17, 18).
\nLa osteoporosis es una patolog\u00eda multifactorial en que hay otras variables de probada mayor injerencia que la anticoncepci\u00f3n: 60-80% del riesgo se explicar\u00eda por gen\u00e9tica, y los factores modificables m\u00e1s fuertemente relacionados a la salud \u00f3sea son el consumo de calcio y el ejercicio f\u00edsico. La consejer\u00eda al respecto debe hacerse al atender a cualquier adolescente. Los riesgos deben advertirse y es la usuaria quien debe decidir en base a ellos; de momento el riesgo de osteoporosis no constituye una contraindicaci\u00f3n formal para la prescripci\u00f3n de ning\u00fan MAC en particular.<\/p>\n

    \n
  1. J Bone Miner Res. 2007 (S494):W511<\/li>\n
  2. Epidemiol Rev. 2014;36:147<\/li>\n
  3. Contraception 73 (2006) 571 \u2013 576<\/li>\n
  4. Contraception 78 (2008) 358\u2013364<\/li>\n
  5. Curr Opin Obstet Gynecol 2009;21(5) 396-401<\/li>\n
  6. Salud Publica Mex. 2009;51 (Suppl 1):S517<\/li>\n
  7. Hum Reprod. 2006 Feb;21(2):466-70<\/li>\n
  8. Hum Reprod. 2006 May;21(5):1316-9<\/li>\n
  9. 2010;81(4):281-291<\/li>\n
  10. Arch Pediatric Adolesc Med. 2005;159(2):139-144<\/li>\n
  11. accessdata.fda.gov\/drugsatfda_docs\/label\/2010\/020246s036lbl.pdf<\/u><\/li>\n
  12. Journal of Adolescent Health 39 (2006) 819 \u2013 827<\/li>\n
  13. J Pediatr Adolesc Gynecol (2002) 15:135-143<\/li>\n
  14. European Journal of Endocrinology (2002) 146 45\u201350<\/li>\n
  15. J Bone Miner Res. 2011 October ; 26(10): 2430\u20132438<\/li>\n
  16. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 24;(6):CD006033<\/li>\n
  17. J Womens Health. 2015 May;24(5):349-53<\/li>\n
  18. N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1316-23.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    [scp_block_quote_alt width=”50%” float=”left”]Dra. Andrea Von Hoveling[\/scp_block_quote_alt]<\/strong><\/p>\n

     <\/p>\n

     <\/p>\n

     <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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