Torsión Ovárica en Niñas Premenárquicas

Ovarian Torsion in Premenarchal Girls
J Tasset J Pediatr Adolesc Gynecol. 2019 Jun;32(3):254-258
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30367984

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La torsión ovárica (TO) es considerada una emergencia quirúrgica dado el riesgo de perder el ovario en el caso de no reestablecerse el flujo vascular comprometido cuando el anexo se tuerce sobre su pedículo vascular.

TO es más común en mujeres en edad fértil dado su relación con masas anexiales, sin embargo, alrededor de un 15% de las torsiones ocurren en pacientes premenárquicas. Alrededor de un 25% de las torsiones ováricas ocurren con anexos normales, esto podría ocurrir como resultado de la elongación congénita del ligamento uteroovárico especialmente en úteros pequeños premenárquicos. El diagnóstico en niñas premenárquicas es difícil dado la clínica vaga y común con otras afecciones causantes de dolor abdominal en niñas. Esto, sumado a la ausencia de masa anexial, en muchos casos retrasa aún más el diagnóstico y por lo tanto el tratamiento, resultando en compromiso de la fertilidad futura de este grupo de pacientes.

No había hasta el momento ningún trabajo que comparara las características de pacientes premenárquicas sometidas a cirugía por torsión ovárica versus pacientes del mismo grupo etario que sometidas a cirugía por masa anexial sin torsión. Este trabajo delinea algunas características y factores de riesgo en niñas premenárquicas con TO comparadas con niñas con masa anexial sin TO, tomando como comparación el gold standard que es la visualización directa de la torsión en el acto quirúrgico. Además se reportan tasas de ooforectomias, ooforopexia, malignidad y recurrencia en ambos grupos.

Este es un estudio retrospectivo caso control de pacientes premenárquicas que fueron sometidas a cirugía con el diagnóstico de torsión ovárica o por lesión anexial en un centro terciario de atención, Unversidad de Michigan, durante 10 años; 2006-2017.

Se incluyeron pacientes premenárquicas entre 0-12 años, excluyéndose aquéllas con diagnóstico prenatal de lesión anexial. Se revisaron de la ficha clínica los antecedentes mórbidos y quirúrgicos, síntomas de presentación, hallazgos al examen físico, exámenes de laboratorio, marcadores tumorales, imágenes (ecografía, TAC, RNM), protocolos operatorios, anatomía patológica y recurrencias.

Resultados

Se obtuvieron 33 casos de torsión ovárica y 9 pacientes que fueron sometidas a cirugía por lesiones anexiales sin torsión.

Todas las pacientes con torsión anexial reportaron dolor abdominal, mientras que alrededor del 50% de las pacientes sin torsión reportaron dolor, lo que resultó estadísticamente significativo. Nauseas y vómitos también resultaron mucho más frecuentes (81% vs 33%) en el grupo de torsión, lo cual también fue estadísticamente significativo. El 39% de las pacientes con torsión no presentó masas ováricas en las imágenes preoperatorias. La mayoría de las pacientes (84%) contaban con ecografía como parte de su evaluación. Como descripción ecográfica, las pacientes con torsión tuvieron significativamente más hallazgos de ovarios edematosos aumentados difusamente de tamaño y redistribución periférica de folículos. El Doppler estuvo ausente en el 60% de las pacientes que presentaron torsión ovárica.

La tasa de ooforectomía fue significativamente mayor en el grupo sometido a cirugía sin torsión ovárica (77% vs 27%). Las complicaciones post operatorias no mostraron diferencias significativas entre los grupos. Se encontró necrosis en un 18% de las muestras obtenidas en las pacientes con torsión. Teratoma maduro fue la histología más frecuente en ambos grupos. La tasa de recurrencia de TO fue de un 13%. Estas pacientes tenían entre 6-10 años al momento de la primera torsión. 75% de las recurrencias fueron en el mismo lado de la primera torsión.

En el análisis del subgrupo de torsión ovárica, se encontró que las pacientes que presentaron torsión sin asociación a masas ováricas fueron significativamente más jóvenes y con tamaños uterinos menores.

Se reporta una tasa de malignidad en el grupo total de un 11%, con 2 casos en cada grupo. Todas estas pacientes tenían masa palpable abdominal al momento de su ingreso al hospital. 3 de las 4 pacientes tenían algún marcador tumoral positivo. Los tamaños tumorales de estas pacientes en imágenes iban en el rango entre 7 y 12 cm, todas eran de características complejas, algunos con componente sólido y distintos grados de diferenciación. Las 4 pacientes fueron sometidas a ooforectomía.

Discusión

Este es el primer estudio que compara niñas premenárquicas con torsión ovárica versus sin torsión ovárica basado en la observación en el acto quirúrgico, no encontrando grandes diferencias de presentación en este grupo de pacientes con respecto a lo reportado en la literatura para las pacientes con torsión ovárica en general. El dolor abdominal, nauseas y vómitos así como el edema y aumento difuso del tamaño ovárico se correlacionan positivamente con el diagnóstico de torsión anexial. Se observa una frecuencia mayor de torsión anexial no asociada a masas ováricas en el grupo prepuberal comparado con el grupo general. La ausencia de flujo al Doppler se reportó en un 60% de las pacientes que presentaron torsión ovárica, por lo que la ausencia de este hallazgo ecográfico no debe descartar el diagnóstico de torsión anexial.

Las ooforopexias en este trabajo se realizaron con distribución similar en ambos grupos, demostrando la controversia en la indicación de este procedimiento. La tasa de recurrencia de torsión anexial fue similar a lo descrito en la literatura para las pacientes premenárquicas.

La tasa de malignidad en el grupo de torsión ovárica fue mayor que la reportada en la literatura, pudiendo explicarse esto por la naturaleza terciaria del centro hospitalario. Las características de las masas anexiales malignas no difieren con las descritas previamente, siendo el tamaño mayor de 7 cm, la presencia de componente sólido, la vascularización al Doppler y la presencia de marcadores tumorales positivos hallazgos sugerentes de malignidad.

La tasa de 27% de ooforectomías (9 pacientes, 4 por malignidad) sigue siendo a expensas de un porcentaje importante de lesiones benignas. Las cirugías fueron realizadas tanto en escenario de urgencia como en cirugías programadas con distintos tipos de especialistas.

Se puede concluir que en pacientes premenárquicas, la torsión anexial debe ser un diagnóstico diferencial de dolor abdominal agudo, aún en ausencia de masas anexiales y ecografía con Doppler normal. Las ooforectomías realizadas en este centro,resultaron en su mayoría con patología benigna y sin necrosis, confirmando que aun en la actualidad se siguen realizando anexectomías injustificadas.